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Sono Materno-Infantil:

Sono Materno-Infantil:

o que profissionais da assistência precisam saber

Dra. Tatiana Vargas

Introdução

Vivemos em uma sociedade que prima pelo alto desempenho, pela produtividade. São cidades que nunca dormem, alertas 24 horas por dia, 7 dias por semana. O sono, na contemporaneidade, é percebido como uma perda de tempo. Em uma pesquisa conduzida pelo Instituto do Sono, um dos maiores centros de pesquisa em sono do Brasil, observou-se que 32% da população de São Paulo sofre de insônia e que um dos elementos presentes nos sujeitos que sofrem esse distúrbio do sono é a culpa ao se deitar para dormir, sabendo que há muitas tarefas do dia ainda inacabadas.

A privação crônica de sono e os distúrbios do sono são fatores intimamente ligados à saúde mental. Estima-se que hoje a humanidade, em diferentes faixas etárias, durma duas horas a menos do que há vinte anos atrás. As grandes responsáveis por essa redução tão drástica são as telas, em especial os smartphones. Não por acaso, paralelamente à essa redução do tempo total de sono observado de forma mais acentuada nas duas últimas décadas, há também o aumento da prevalência de transtornos de humor, dentre eles a depressão e a ansiedade.

A relação entre esses dois elementos, sono e saúde mental, se dá como uma via de mão dupla: tanto as alterações de sono levam a distúrbios psiquiátricos, quanto o contrário. Dormir menos horas do que é necessário provoca sintomas similares aos da insônia. Cerca de 63% dos pacientes com alterações de saúde mental apresentam queixas relativamente ao sono e cerca de 33% dos indivíduos com insônia (o distúrbio de sono de maior prevalência), fecham critério diagnóstico para algum transtorno psiquiátrico. Mulheres apresentam maior prevalência de insônia e também de transtornos do humor, especialmente quando em idade reprodutiva. E isso se dá não por acaso.

Por muito tempo a ciência atribuiu essa vulnerabilidade da mulher a fatores exclusivamente orgânicos. Hoje, cada vez mais, percebe-se a imensa parcela de responsabilidade de fatores sociais e culturais sobre esses fenômenos. Quando avaliamos a população materna, um recorte específico dentro dos indivíduos do sexo feminino, questões relativas à saúde do sono e à saúde mental ganham ainda mais elementos complicadores. Além das oscilações hormonais intensas que, já há muito, é sabido que interferem no bem estar emocional e mental dessa população, a maternidade é um momento envolvido por grandes expectativas e sobrecarga. É esperado da pessoa que dá à luz um comportamento “instintivo” de cuidado e uma alegria intrínseca à maternidade. Estas expectativas, quando se deparam com a cascata hormonal do puerpério, com a realidade do cuidado, que envolve toda sorte de dúvidas e incertezas, com um ambiente de pouca ou nenhuma rede de apoio, num cenário de privação de sono inerente ao exercício de cuidado dos primeiros meses de vida do bebê, tudo isso junto e misturado faz dessas mães verdadeiras bombas relógio, prestes a detonar!

Diante de toda essa dor, toda essa angústia, o que não falta é gente tentando resolver o problema. Muito pitaco, muito “achismo” e pouca evidência científica, gerando ao fim disso tudo, muita desinformação para as mães. O cuidado materno-infantil é, com certeza, uma ciência de domínio público, que nasce do saber dito “orgânico”, da prática, das parteiras e daquelas que cuidaram de dezenas de crianças. É por isso que tantas pessoas se autointitulam peritas nessa ciência. Porém, o saber “orgânico” se torna ciência de fato quando o traduzimos em experiências controladas e em números estatisticamente relevantes, tornando evidência o que a prática já nos havia mostrado. Nesse cenário, é fundamental que mais e mais profissionais da assistência materno-infantil, seja da pediatria, da obstetrícia ou outros, dentro das mais variadas profissões da área da saúde, capacitem-se sobre saúde do sono, com conteúdo baseado em evidência. A privação de sono, esta que é apontada como o maior desafio da maternidade nos primeiros anos de vida das crianças, precisa ser tratada de maneira respeitosa, eficiente e sem “achismos”.

Foto: Unsplash

Foto: Pixabay

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Conceitos Fundamentais em Sono

1) Ontogênese do Sono:

O sono é um fenômeno inato ao ser humano. Todos nascemos sabendo dormir, porém ele é também uma habilidade, geneticamente programada, já que alguns nascem sabendo fazê-lo um pouco melhor que outros. A idade gestacional e as condições de saúde também influenciam no padrão de sono ao nascimento. Ainda durante a gestação, em torno da 20ª semana de vida intrauterina, é possível observar a presença de movimentos oculares rápidos, característica definidora do sono REM, ou seja, o sono começa a se desenvolver nos primeiros estágios da vida intrauterina.

Ao nascer, os bebês têm o sono chamado Polifásico. É do comportamento fisiológico do sono neonatal ter muitas horas de duração, podendo chegar até a 18 horas por dia em prematuros, divididas de forma equivalente entre o dia e a noite, sendo fragmentado ao longo das 24 horas. Entre o 1º e o 3º mês de vida (de idade corrigida, para os prematuros) acontece a adequação circadiana do sono, ou seja, eles começam a sinalizar o funcionamento dos seus ciclos biológicos (sono, fome, evacuações, etc) dentro de 24 horas. Neste momento os bebês começam a esboçar uma fragmentação menor do sono, com uma redução do tempo total do sono diurno e um acúmulo do sono noturno, assim como um menor tempo de despertar durante a noite e maior durante o dia, muito embora os despertares múltiplos noturnos ainda sejam esperados.

Prosseguindo nesse processo evolutivo, do 4º ao 6º mês de vida, acontece a solidificação do sono noturno, ou seja, espera-se que até o final desse período os bebês consigam fazer mais horas ininterruptas de sono (de 4 a 6 horas). Há também aí uma maior previsibilidade nos horários de sono e na quantidade de sonecas, estabilizando de 2 a 3 sonecas por dia.

A partir dos 6º mês é esperada a redução progressiva do número total de sonecas e um acúmulo de sono noturno, permanecendo 1 soneca remanescente até os 3 anos de idade, em média. Há também, paralelamente, a redução dos despertares noturnos, que acontecem de maneira fisiológica em 30% dos bebês de 9 a 11 meses, na forma dos chamados “Despertares sinalizadores”, ou seja, aqueles em que a criança sinaliza a um terceiro que está acordada, seja pelo choro ou por outro comportamento, mas se manifestam em 1 ou 2 despertares por noite apenas, em regra. O tempo total de sono também decresce paulatinamente, ao longo de toda a vida.

“Despertares sinalizadores”, ou seja, aqueles em que a criança sinaliza a um terceiro que está acordada, seja pelo choro ou por outro comportamento, mas se manifestam em 1 ou 2 despertares por noite apenas, em regra. O tempo total de sono também decresce paulatinamente, ao longo de toda a vida.

2) Fases do Sono:

À medida em que avançaram os instrumentos diagnósticos do funcionamento cerebral, foram evoluindo também as evidências científicas sobre o sono. O eletroencefalograma foi um dos grandes auxiliadores nos estudos do comportamento cerebral durante o sono e nos trouxe evidências muito importantes na área da cronobiologia e da medicina do sono. Uma delas foi a de que o sono não é um estado de redução do funcionamento cerebral, como se acreditava, numa analogia de “liga e desliga” para a relação entre a vigília e o sono. Durante o sono acontece intensa atividade cerebral também, sendo essa uma das razões da participação do sono na sedimentação de aprendizagem e no desenvolvimento cognitivo.

Didaticamente dividimos o sono em duas grandes fases, o sono REM (sigla que vem do inglês para Movimentos Oculares Rápidos – Rapid Eye Moviment) e sono não REM ou NREM, sendo este subdividido nos estágios N1, N2 e N3. Há ainda algumas classificações que englobam um estágio N4, mas não é a que iremos adotar neste material.

O sono REM é um sono que vai ocupando cada vez menos percentual do sono ao longo das nossas vidas. Ao nascer, os bebês a termo chegam a ter 50% do seu sono em ondas de sono REM. Já em adultos, ele ocupa de 20% a 25% do tempo total de sono. O sono REM seria a porção ativa do sono, em que há intenso metabolismo e funcionamento cerebrais, sendo o maior responsável pela sedimentação da aprendizagem. As fases do sono NREM (N1, N2 e N3) têm maior relação com processos endócrinos, como a modulação dos hormônios do Crescimento (GH), tireoestimulante (TSH) e a prolactina, que apresentam níveis séricos mais elevados durante o sono e por ação dele.

O sono caminha em ciclos de aprofundamento contínuo, passando dos estágios N1, N2 e N3, sendo este último o que entendemos por sono profundo, com consequente superficialização, retornando aos estágios anteriores ou alcançando o sono REM, conforme gráfico de hipnograma abaixo (gráfico que representa as fases do sono pelo tempo):

No processo de desenvolvimento do sono, os ciclos vão se tornando cada vez mais longos, indo de aproximadamente 40 minutos em recém-nascidos, para ciclos que podem durar até 120 minutos no adulto. Entende-se por ciclo do sono cada intervalo de onda que parte dos estágios mais superficiais do sono e retorna novamente a esses pontos de superficialização após um período de aprofundamento. É por esse motivo que em situações de perturbações, decorrentes de quadros agudos, como resfriados, ou as chamadas “Semanas Mágicas”, de saltos de crescimento ou desenvolvimento, as famílias relatam que a criança acorda de hora em hora. O que ocorre nessas situações é que ao invés de emendar um ciclo de sono em outro, a criança desperta plenamente entre eles.

3) Distúrbios do Sono Infantil:

A Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD – 3) elenca diversas alterações, categorizadas didaticamente em quatro grandes grupos, quais sejam: as insônias, os distúrbios do ritmo circadiano, os distúrbios do movimento relacionados ao sono e as parassonias. A Insônia Infantil (ICSD 3) se caracteriza pela dificuldade persistente com a iniciação, duração, consolidação ou qualidade do sono, a despeito de um ambiente de sono favorável e que resultam em algum prejuízo diurno. É o distúrbio de sono mais prevalente, chegando a atingir 30% da população pediátrica até os 3 anos de idade. São também exemplos de distúrbios do sono a Síndrome das Pernas Inquietas, que consiste em uma alteração sensório-motora de urgência de movimentação das pernas, agravada à noite; o bruxismo noturno e o sonambulismo; todos estes classificados como distúrbios do movimento relacionados ao sono. Dentre as parassonias, que se configuram em comportamentos episódicos desagradáveis ou indesejáveis no início do sono, durante o sono ou ao despertar, tem-se o sonambulismo, o terror noturno, a enurese noturna e o despertar confusional.

Estima-se que haja intenso subdiagnóstico dos distúrbios do sono, pois são poucos os profissionais qualificados tecnicamente para oferta de encaminhamento e de diagnóstico adequado. Analogamente, muito se discute sobre o aumento significativo dos casos de autismo. Muitos foram os avanços científicos observados nesse campo, que proporcionaram maior requinte na delimitação dos sinais e sintomas do espectro, o que acabou por fornecer maior substrato clínico para os profissionais competentes tecerem seus diagnósticos. Paralelamente a isso, um maior número de profissionais, seja da saúde, seja da assistência pedagógica, se qualificaram tecnicamente sobre o tema, tornando possível assim identificar de forma mais precoce e minuciosa casos que ou tinham diagnóstico tardio ou sequer chegavam a serem identificados. Percebemos que o mesmo caminho tem sido trilhado pelas ciências do sono, que estão neste momento ampliando e requintando as evidências científicas sobre os distúrbios do sono, prescindindo apenas de maior número de profissionais tecnicamente qualificados para oferecer os devidos encaminhamentos e diagnósticos.

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